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▼サービス付き高齢者専用賃貸住宅希望の華咲くⅠ号館・Ⅱ号館についてのお問合せ希望の華咲くⅠ号館・Ⅱ号館の詳しい資料が欲しい施設を見学したい　※希望日時をご入力ください。希望日例）１月１日、１／１希望時間
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ご利用を検討されているお客様について	お名前例）中川花子
ふりがな例）なかがわはなこ
郵便番号（利用者）例）980-0021
ご住所例）宮城県仙台市青葉区・・・
電話番号例）022-○○○ｰ○○○○
ご年齢歳
性別男性　　女性
要介護度	未申請　申請中　要支援１　要支援２要介護１　要介護２　要介護３　要介護４　要介護５
備考	※疾患など、特記事項をご記入下さい。